Resumés

Résumé de la conférence-atelier donnée à Fribourg le 29 mars 2004 
par M. Marc Reisinger, de Bruxelles

Bateson: vers une théorie systémique de la dépendance

Introduction

Dans un article publié en 1971, Gregory Bateson, qui est l'auteur du rapprochement entre la double contrainte (double bind) et la genèse de la schizophrénie, opérait un rapprochement encore plus surprenant entre l'épistémologie de la cybernétique et la théologie des "Alcooliques anonymes". Je m'efforcerai de clarifier ce raccourci dans la suite de mon exposé.

La réflexion de Bateson repose moins sur l'analyse des problèmes individuelles des alcooliques que sur une analyse de la culture occidentale. Cette analyse explique les succès importants de la méthode des "Alcooliques anonymes". Elle peut être étendue à d'autres formes de dépendance, notamment à la dépendance à l'héroïne. Je tenterai de montrer qu'elle permet de comprendre le rôle des traitements de substitution (méthadone, buprénorphine, héroïne).

La maîtrise de soi

Paradoxalement, Bateson part d'une critique de la sobriété plutôt que d'une analyse psychopathologique. L'intoxication alcoolique peut être vue, selon lui, "comme une correction subjective appropriée de la sobriété" (267).[1]

Cette "critique de la sobriété" a d'abord une portée individuelle. L'alcoolique en état de sobriété est classiquement décrit comme "immature", "oral", "passif-agressif", "angoissé par la réussite", "hypersensible", "faible", etc. Si cet état de sobriété le pousse à boire, c'est que cet état, dit Bateson, doit "contenir une erreur, voire une pathologie; l'intoxication, ne fait qu'apporter une correction (subjective) de cette erreur" (267). Bateson parle des "prémisses malades" de l'alcoolique, qui conduisent à des résultats insatisfaisants.

Mais il ajoute que ces prémisses ne sont pas propres à l'alcoolique. Elles sont "conventionnellement admises", et "continuellement renforcées par son environnement social" (267). Ces remarques de Bateson ouvrent sur une critique beaucoup plus profonde, celle de la société occidentale qui valorise la sobriété, la volonté et la maîtrise de soi. La sobriété de l'alcoolique n'est qu' "une variante particulièrement catastrophique du dualisme cartésien: la division entre Esprit et Matière ou …entre volonté consciente ou "soi" (self) et le reste de la personnalité" (269-70).

A l'opposé de cette idéologie de la volonté, la "reddition" de la volonté de l'alcoolique constitue le principe de base des "AA". Elle s'exprime dans les deux premières étapes des "AA":

1.      "Nous reconnaissons que nous sommes sans défenses devant l'alcool et que nous ne pouvons plus gouverner nos vies"

2.      "Nous croyons que seul un Pouvoir plus grand que le nôtre peut nous rendre la santé" (269).

"D'un point de vue philosophique, [ces étapes] ne constituent nullement une reddition, mais un changement d'épistémologie, un changement dans la façon d'appréhender la personnalité dans son propre monde. C'est ce changement qui s'effectue d'une épistémologie incorrecte vers une autre plus correcte" (270).

Bateson entend par "épistémologie", "un ensemble d'hypothèses ou de prémisses habituelles, implicites dans la relation entre l'homme et son environnement" (271). Ce sont les "règles dont se sert l'individu pour 'interpréter' son expérience" (271). Il va s'intéresser plus particulièrement aux "prémisses qui sous-tendent le concept occidental de soi" et aux "erreurs qui se rattachent à ce concept" (271).

La cybernétique, la théorie des systèmes et de l'information ont apporté des progrès essentiels dans la compréhension du "soi" ou de l'esprit. "A l'ancienne question de savoir si l'esprit est immanent ou transcendant, nous pouvons désormais répondre avec une certitude considérable en faveur de l'immanence" (272).

Plutôt que "d'esprit" ou de "pensée", notions anthropomorphiques et ancrées dans la dichotomie corps-esprit, Bateson parle de "caractéristiques mentales" (272). Caractéristiques qui appartiennent à tout système complexe, à partir du moment où il compare des données et  répond à des différences. Un tel système "traite l'information" et il est autocorrecteur, c'est-à-dire qu'il évolue soit dans le sens d'un équilibre (optimum homéostatique) soit dans le sens de la maximalisation de certaines variables. 

L'unité d'information ou "idée élémentaire" peut se définir abstraitement comme "une différence qui produit une autre différence" (272). Aucune partie de ce système interactif ne peut exercer un contrôle unilatéral sur le reste. "Les caractéristiques "mentales" sont inhérentes ou immanentes à l'ensemble considéré comme totalité." (272)

Dans cette optique, comment répondre aux  questions classiques : "Un ordinateur peut-il penser ?" "L'esprit se trouve-t-il dans le cerveau ?"

La réponse à la première question est négative, sauf pour certaines caractéristiques "mentales" contenues dans l'ordinateur. Par exemple, l'ordinateur peut contenir un thermostat qui règle sa température interne. Le thermostat actionnera un ventilateur, qui s'arrêtera lorsque la température est suffisamment basse. On peut dire que "le système fait preuve de caractéristiques 'mentales' pour ce qui est de sa température interne" (274). Mais il serait incorrect de dire que le travail spécifique de l'ordinateur est un "processus mental". L'ordinateur n'est qu'un arc dans un circuit plus grand qui comprend l'homme et l'environnement d'où proviennent les informations. C'est le système global, comprenant l'homme et l'environnement, qui possède des caractéristiques "mentales".

De même, l'esprit n'est pas dans le cerveau; il est immanent au système : cerveau + corps + environnement.

"Si nous cherchons à expliquer le comportement d'un homme ou d'un autre organisme, ce 'système' n'aura généralement pas les mêmes limites que le 'soi' " (274).

Exemple d'un homme qui abat un arbre avec une hache:

"Chaque coup de hache sera modifié (ou corrigé) en fonction de la forme de l'entaille laissée sur le tronc par le coup précédent. Ce processus autocorrecteur (autrement dit mental) est déterminé par un système global : arbre - yeux - cerveau - muscles - hache - coup - arbre; et c'est bien ce système global qui possède les caractéristiques de l'esprit immanent." (274).

Plus exactement il faudrait parler de(différences dans l'arbre) - (différences dans la rétine) - (différences dans le cerveau) - (différences dans les muscles) - (différences dans le mouvement de la hache) - (différences dans l'arbre), etc. Ce qui est transmis tout au long du circuit, ce sont des "conversions de différences" et "une différence qui produit une autre différence est une idée, ou une unité d'information" (275).

Mais ce n'est pas ainsi qu'un occidental moyen considérera l'abattage de l'arbre. Il dira : "J'abats l'arbre", considérant qu'un agent délimité, le SOI, accomplit une ACTION déterminée, dans un but précis, sur un OBJET déterminé.

Le langage courant exprime l'esprit à l'aide du pronom personnel  ("Je"), ce qui aboutit à renfermer l'esprit dans l'homme et à réifier l'arbre.

Autre exemple : un aveugle avec sa canne. Ou commence le "soi" de l'aveugle (sa "pensée") ? Au bout de la canne ? A la poignée ? Questions absurdes. La canne est une voie au long de laquelle sont transmises des différences transformées. Couper cette voie, c'est supprimer une partie du circuit systémique qui permet à l'aveugle de se déplacer.

"L'unité autocorrective qui transmet l'information ou qui, comme on dit, "pense", "agit" et "décide", est un système dont les limites ne coïncident ni avec celles du corps, ni avec celles de ce que l'on appelle communément "soi" ou "conscience" (…) Il existe des différences multiples entre le système "pensant" et le "soi" tels qu'ils sont communément conçus" (276):

1.      Le système n'est pas une unité transcendante comme le "soi".

2.      Les idées sont immanentes dans un réseau de voies causales que suivent les conversions de différences.

3.      Ce réseau de voies ne s'arrête pas à la conscience. Il inclut les voies de tous les processus inconscients autonomes et refoulés, nerveux et hormonaux.

4.      Le réseau n'est pas limité à la peau, mais comprend toutes les voies externes par où circule l'information.

L'alcoolisme

La philosophie des "AA" rejoint la théorie des systèmes, en ce sens qu'elle incite l'alcoolique à placer son alcoolisme à l'intérieur du "soi" et non à l'extérieur.

A l'opposé, la "fierté" de l'alcoolique (pride = orgueil, fierté, morgue), consiste à placer son problème à l'extérieur de lui et à lui lancer un défi permanent. Quand il boit, il affirme : "Je peux rester sobre". Quand il est sobre, il dit: "Je peux prendre un verre sans problème". Ainsi, il oscille dans un va et vient qui entraîne sa chute progressive.

La fierté de l'alcoolique n'est qu'une conséquence de ce que Bateson appelle "l'étrange épistémologie dualiste qui caractérise la civilisation occidentale" (278), "l'épistémologie de la maîtrise de soi" (285).Epistémologie dualiste illustré par l'homme qui dit : "J'abats l'arbre".

Bateson analyse ensuite le type de relation qu'entretient l'alcoolique avec l'"autre" réel ou imaginaire ? La fierté de l'alcoolique entraîne une relation à l'autre symétrique (compétitive) et non complémentaire.

• Bateson note qu'en dehors de l'alcoolisme, l'habitude de boire en Occident est marquée par la symétrie. Les gens qui boivent s'opposent l'un à l'autre, verre contre verre. Dans ces cas, l'autre est bien réel et la symétrie ou la rivalité est amicale.

• Il existe aussi une tendance à boire autant que les autres; l'alcoolique essaie de suivre.

• L'alcoolique devient aussi un buveur solitaire. Lorsque sa femme et ses amis lui reprochent sa faiblesse, il réagit symétriquement en montrant qu'il peut résister à la bouteille. Mais sa sobriété affaiblit sa motivation et il se remet à boire, comme on l'a vu plus haut.

• Au stade suivant, l'alcoolique va chercher à prouver que la bouteille ne peut pas le détruire. Il combat l'alcool d'une nouvelle manière.

"Le rapport de l'alcoolique à son "autre" (réel ou imaginaire) est donc nettement symétrique et schismogénétique. L'alcoolique est en état d' "escalade" (284).

Tout se passe comme si l'alcoolique testait la "maîtrise de soi" avec comme but indicible de prouver qu'elle est inefficace et absurde. "L'épistémologie de la maîtrise de soi, que les amis infligent à l'alcoolique, est en elle-même monstrueuse. L'alcoolique a raison de la rejeter. De cette façon, il parvient à une reductio ad absurdum de l'épistémologie conventionnelle." (285-6).

Lorsqu'il s'abandonne à l'ivresse, l'alcoolique voit "ses angoisses, ses ressentiments, sa panique disparaître comme par enchantement" (287). Il ressent "la chaleur physiologique de l'alcool dans ses veines, et une sorte de chaleur psychologique à l'égard des autres" (287). Le passage de la sobriété à l'intoxication correspond aussi à un passage du défi symétrique à la complémentarité" (287). Culturellement, l'alcool crée une communion, "il facilite la complémentarité dans les relations" (288).

Dans la mesure où l'ivresse "guérit" l'alcoolique de sa sobriété, les AA considère qu'un alcoolique ne peut être aidé que quand il a "touché le fond". Le "fond" étant différent pour chaque individu; certains touchent le fond plusieurs fois dans leur vie; d'autres meurent avant d'avoir touché le fond.

Au moment où l'alcoolique touche le fond et prend conscience de son échec total, il peut expérimenter un "changement involontaire dans l'épistémologie inconsciente profonde - une expérience spirituelle" (290). La "conversion" de l'alcoolique à laquelle parviennent les "AA" peut être décrite comme "un changement dramatique des habitudes (ou épistémologie) symétriques, vers une vision purement complémentaire de son rapport aux autres, à l'univers ou à Dieu" (284).

La théologie des "Alcooliques anonymes" correspond à l'épistémologie de la cybernétique.

• AA : "Il existe un pouvoir qui est supérieur au soi" : "La cybernétique irait même plus loin en reconnaissant que le 'soi', tel qu'on l'entend généralement n'est qu'une petite partie d'un système beaucoup plus vaste d'essais-et-erreurs, à travers lequel s'opèrent la pensée, l'action et la décision 

• Le 'soi' est une fausse réification d'une partie mal délimitée de cet ensemble beaucoup plus vaste de processus entrelacés" (290).

• "Toucher le fond" et "se rendre" (ou "se soumettre" = surrender) permet à l'alcoolique de découvrir une relation favorable avec ce Pouvoir.

• La relation saine entre chaque individu et ce Pouvoir est complémentaire. Elle est en parfaite opposition avec la "fierté" de l'alcoolique, qui opère comme une relation symétrique avec un "autre" imaginé. 

• Ce qui décrit le mieux la relation de chaque individu avec le "Pouvoir" ce sont les mots : "faire partie de".

Le traitement des héroïnomanes

La lecture de cet article de Bateson m'a aidé à comprendre, il y a une quinzaine d'années, le rôle fondamental des médicaments de substitution (méthadone, buprénorphine) dans le traitement des héroïnomanes. Comment transposer une théorie qui s'applique au traitement d'abstinence des alcooliques au traitement de substitution des héroïnomanes ?

Il faut tout d'abord remarquer que si Bateson montre que la théorie systémique explique le succès des " AA", il précise que "la voie des AA n'est probablement pas la seule conséquence correcte de l'épistémologie de la cybernétique et de la théorie des systèmes" (296).

Bateson est un anthropologue social et un théoricien, pas un thérapeute et un praticien. Il se contente d'observer et d'expliquer un système qui marche. Le point essentiel de sa théorie est que le système de la dépendance (alcool, héroïne, etc.) est "un système dont les limites ne coïncident ni avec celles du corps, ni avec celles de ce qu'on appelle communément 'soi' ou 'conscience' "(276).

La caractéristique essentielle la dépendance à l'héroïne est la suivante. Même après une période de sevrage relativement longue, un héroïnomane ressent une envie d'héroïne en présence de personnes, de lieux ou d'objets liés à son ancienne habitude. Cette envie s'accompagne de symptômes physiques de sevrage (douleurs, frissons, dilatation des pupilles), qui entraînent un besoin de reprendre de l'héroïne. Si la personne répond à ce besoin, elle risque d'entrer dans une nouvelle phase de dépendance.

Ce phénomène est appelé "syndrome de sevrage réflexe". Il permet de comprendre le problème de la double dépendance à l'héroïne. Il ne s'agit pas d'une dépendance "physique" et "psychologique", mais plus exactement d'une dépendance "interne" et "externe". La dépendance interne - l'accoutumance - est un besoin physiologique créé par l'usage chronique d'héroïne, dont l'arrêt provoque des symptômes douloureux. La dépendance externe est liée aux habitudes, aux lieux, aux fréquentations, qui peuvent à eux seuls réveiller l'état de manque. Des patients parisiens m'ont déclaré - avec fierté et dépit à la fois - qu'ils n'avaient "pas de problème d'héroïne au delà du périphérique". Ils exprimaient ainsi le fait qu'ils pouvaient se sevrer de l'héroïne sans trop de difficultés en dehors de Paris, mais que le manque réapparaissait dès leur retour.

Ce phénomène illustre parfaitement les idées de Bateson. Pour comprendre la dépendance à l'héroïne, il faut tenir compte de l'ensemble des circuits impliquant l'homme et son environnement. Il n'existe pas d'individu stable sevré ou dépendant. C'est ce qui déroutait les patients parisiens que je viens d'évoquer. "L'individu" est différent à chaque instant en fonction de son environnement. La réalité c'est l'ensemble individu + environnement, qui varie constamment.

Le refus de cette vérité n'est pas seulement le fait des patients. Un grand nombre de cliniciens négligent ce problème et résistent à le reconnaître.

Les psychothérapeutes, en voulant agir exclusivement sur les circuits restreints du psychisme, se sont heurtés à des échecs complets dans le traitement des héroïnomanes. Pour rationaliser ces échecs, ils ont élaboré des concepts contre-transférentiels négatifs, taxant les conduites des toxicomanes de "suicidaires" ou "ordaliques" (M. Valleur). D'autres ont tenté d'évacuer le problème de la dépendance, en considérant qu'il se résolvait spontanément, invoquant notamment l'expérience des soldats américains héroïnomanes revenus du Vietnam et guéris spontanément (Olievenstein)[2]. Certains psychanalystes radicaux dénient toute réalité à la dépendance en affirmant que "c'est le toxicomane qui fait la drogue" (H Freda).

La focalisation sur le traitement de sevrage traduit également la négligence des circuits réels de la dépendance. La vogue de la désintoxication ultrarapide sous anesthésie (UROD) illustre cette manière de considérer l'individu indépendamment de son environnement. On fait entrer l'héroïnomane en salle d'opération; sous anesthésie on "nettoie" son cerveau de toute trace d'opiacé; puis on le remet en circulation après cette "vidange" ultrarapide. Le simplisme de la méthode se traduit par le fait qu'un grand nombre de patients récidivent dès la sortie et que le taux d'échec global est de 80% après six mois, comme pour toutes les autres techniques de sevrage. Ce taux d'échec élevé est dû au fait que les traitements de désintoxication ne tiennent aucun compte du mécanisme de sevrage réflexe décrit plus haut, qui est lié au contexte global.

Du point de vue de l'efficacité, l'équivalent des "Alcooliques anonymes" pour les héroïnomanes est une méthode qui se situe aux antipodes de l'abstinence: le traitement de maintenance ou de substitution. Le "taux de recrutement" du traitement est très élevé. Lorsque ce traitement est suffisamment accessible, 70 à 80% des héroïnomanes acceptent d'entrer en traitement (vs moins de 10% pour les traitements de sevrage). Le "taux de rétention" en traitement est également élevé : les bons programmes retiennent en traitement 70 à 80% des patients pendant plus d'un an (vs 30% pour les post-cures de sevrage). Le taux de réussite des TS est donc largement supérieur à celui des autres traitements.

La théorie de Bateson permet de comprendre cette efficacité. Le TS n'isole pas une des composantes du système de la dépendance, comme la psychothérapie qui tente d'agir sur le psychisme, comme le sevrage qui agit sur l'organisme, ou comme la post-cure, qui isole le toxicomane de son milieu habituel. Le TS intègre et agit sur le système global de la dépendance.

La méthadone ou la buprénorphine apaisent d'abord les symptômes présents de manque et suppriment le besoin immédiat d'héroïne. L'envie d'héroïne (fondée sur le passé, le souvenir du plaisir) ne disparaît pas immédiatement, mais progressivement. C'est pourquoi le traitement n'a pas de durée déterminée; celle-ci dépend de l'évolution future du système individu + environnement. Le réflexe conditionné de sevrage, qui constitue la pierre d'achoppement du traitement des héroïnomanes, s'éteint progressivement grâce à la stabilité neuro-physiologique interne apportée par la méthadone.

On voit que le TS tient compte de la totalité du système de la dépendance à l'héroïne, y compris dans sa dimension temporelle (plaisir passé, dépendance présente, envie future).

Le TS rompt aussi (comme les AA) avec l'illusion de la maîtrise de soi, puisque le patient se soumet à la prise d'un médicament de substitution, il accepte le fait d'être dépendant du médicament.

Ce médicament a le pouvoir de mettre fin à l'alternance sobriété/ivresse, dont on a vu qu'elle entretenait la dépendance.

On pourrait alors se demander pourquoi Bateson n'a pas choisi l'Antabuse (disulfiram) comme traitement modèle de l'alcoolisme, plutôt que la philosophie des AA. Probablement parce que l'antabuse n'a aucun effet analogue à l'alcool (effet "agoniste"). L'antabuse ne produit même aucun effet spécifique. Il a pour seul effet de provoquer un malaise en cas de consommation d'alcool. La prise d'Antabuse est donc essentiellement liée à la volonté, composante dont Bateson a montré qu'elle joue un rôle restreint dans le traitement des dépendances. Le même problème se pose, dans le traitement des héroïnomanes, avec les antagonistes purs de l'héroïne (naltrexone), qui neutralisent les effets des opiacés, sans produire de sensation spécifique . Les médicaments de substitution de l'héroïne, au contraire, ont des effets "agonistes", analogues à l'héroïne, tout en étant assez différents pour être efficaces: ils soulagent le manque, mais ils suppriment l'alternance d'euphorie et de manque caractéristique de la dépendance à l'héroïne.

Pour poursuivre la comparaison entre les AA et les traitement de substitution, ajoutons que le renoncement à la maîtrise de soi et la soumission à un "Pouvoir plus grand" constitue une conversion, une expérience spirituelle qui entraîne un changement d'épistémologie (càd de vision du monde), entraînant elle-même un changement de comportement global.

En s'engageant dans le traitement de substitution, l'héroïnomane renonce également à la maîtrise de soi, mais il se soumet à un simple médicament, et non à un Pouvoir plus grand. Le changement de comportement précède le changement d'épistémologie. Le rôle du médecin ou du psychothérapeute pourrait être alors de favoriser ce changement de vision du monde.

Conclusion

La vision systémique permet de comprendre l'efficacité des TS parce qu'elle permet de comprendre la dépendance mieux que la pensée linéaire.

1.      L'approche linéaire tente d'isoler des causes. Une de ses conséquences est de considérer l'abstinence comme l'objectif primordial du traitement des toxicomanes. On se focalise sur le lien entre un individu et un produit et l'on cherche à rompre ce lien pour résoudre le problème. Ce raisonnement simpliste constitue le fondement de programmes thérapeutiques inefficaces et néfastes. Il est également à la base de l'opposition aux traitements de substitution. Il dénature également les traitements de substitution, lorsque les soignants sont obsédés par l'abstinence et veulent à tout prix réduire la durée du traitement et les doses.

2.      Cette focalisation sur l'abstinence est corollaire d'une idéologie prohibitionniste, où la répression prend le pas sur toute autre approche des problèmes de dépendance. La recherche des causes, qui caractérise la pensée linéaire, dérive naturellement vers la recherche des coupables. C'est pourquoi les prisons sont remplies de toxicomanes. L'idéologie prohibitionniste explique également le rationnement des traitements de substitution.

3.      La recherche des causes et des coupables se traduit par un climat moralisateur très caractéristique. Les institutions religieuses s'investissent dans la prise en charge des toxicomanes (par l'abstinence), les médias étalent les "confessions" de toxicomanes repentis et les plaintes des parents.

4.      Enfin, l'approche linéaire entraîne une tendance excessive à la "psychologisation" du problème en négligeant les facteurs de dépendance physiologiques et sociaux.

Pour sortir de cette vision linéaire, il faut renoncer à l'illusion de soigner des individus, de localiser leur problème dans le produit, dans le psychisme, dans la famille ou dans la société. Il faut appréhender l'ensemble des circuits qui déterminent la dépendance.

Au niveau clinique ceci peut se traduire par les lignes directrices suivantes:

1.      Ecouter attentivement chaque patient pour comprendre les "circuits étendus" de sa dépendance, qui sont chaque fois particuliers.

2.      Chercher à comprendre comment les choses se passent (en cas de rechute par exemple), plutôt que pourquoi.

3.      Ne pas juger, ni rejeter

4.      Ne pas encourager le patient à lutter contre sa dépendance, mais plutôt à "ruser". Il faut partir d'un présupposé de faiblesse plutôt que de force à l'égard de l'héroïne. (Exemple: toute discussion entre un patient en traitement et un héroïnomane défoncé risque de se terminer par une "petite fête", c'est-à-dire une prise d'héroïne).

Pour conclure, je dirais que la pensée systémique ne se contente pas d'analyser les relations entre les individus. Elle remet en question la notion même d'individu, de "soi", de conscience. Au delà d'une thérapie familiale qui se limiterait à une "psychologisation" légèrement élargie, la pensée systémique peut se fixer pour tâche plus ambitieuse de comprendre l'ensemble des circuits de la dépendance, en incluant les trois pôles complémentaires que sont l'individu, le produit et l'environnement.

notes